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RS - REPORTING SYSTEM



La letteratura aeronautica, come più recentemente quella sanitaria, ha da tempo incoraggiato l’approccio verso l’implementazione di un sistema di segnalazioni volontarie complementari a quelle cosiddette “obbligatorie” che sono, invece, più mirate alla valutazione “post‐evento”.



RS - REPORTING SYSTEM

 

PREMESSA:

La letteratura aeronautica, come più recentemente quella sanitaria, ha da tempo incoraggiato l’approccio verso l’implementazione di un sistema di segnalazioni volontarie complementari a quelle cosiddette “obbligatorie” che sono, invece, più mirate alla valutazione “post‐evento”. Ad esempio: la NASA ha sviluppato un modello PSRS (Patient Safety Reporting System) che adotta procedure simili a quelle in uso per le segnalazioni aeronautiche; in Australia risulta operante il programma AIMS (Advanced Incident Management System), in Inghilterra il programma della NPSA (Nationl Patient Safety Agency) all’interno del quale, tra l’altro, è stata raccomandata la standardizzazione delle check‐list chirurgiche. Anche la WHO (World Heath Org.) ha prestato da sempre viva attenzione alla tematica Patient Safety divulgandone i concetti e le relative metodologie. In ambito nazionale si è recentemente assistito alla divulgazione di principi e metodologie che traggono spunto dal Safety Management aeronautico e che sono state oggetto

di divulgazione a cura del Ministero della Salute; a titolo di esempio si citano le seguenti circolari: Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella (luglio 2009); il Manuale per la Sicurezza in Sala Operatoria (Luglio 2009); Metodi di Analisi per la Gestione del Rischio Clinico – Robot Cause Analysis RCA (Set. 2009); Risk Management in Sanità – il problema degli errori (Mar.2004).

 

OBIETTIVI:

L’obiettivo del sistema di segnalazioni è di incoraggiare la comunicazione di ogni inconveniente e/o anomalia che potenzialmente potrebbe avere effetti sulla sicurezza del paziente, in altre parole, che potrebbe concorrere all’incremento dell’efficacia ed efficienza delle prestazioni sanitarie. Il sistema di segnalazioni volontarie sono anche un modo per comunicare non solo gli inconvenienti e/o anomalie ma anche i SUCCESSI RELATIVI ALLE SOLUZIONI INDIVIDUATE. Entrambi (successi e anomalie) sono importanti lezioni utili per la sicurezza del paziente, la crescita professionale dello staff e dell’organizzazione.

Come empowerment del Sistema di Gestione del Rischio clinico, rispondente ai requisiti d’indirizzo normativo, viene progettato ed implementato un Reporting System aviation-like per raccogliere, analizzare e gestire la fenomenologia near‐miss , sulla mitigazione delle latent failure e dei fattori causali sistemici.


ARCHITETTURA DEL SISTEMA

. Progettazione della scheda di riporto

. Diffusione cartecea e/o digitale

. Sessioni informative

. Poster informativi

. Costituzione team di validazione

. Interfaccia con il servizio di Risk Management

. Azioni di miglioramento

. Cruscotto di Report e Trend analisys per l’Alta Direzione